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(2026)院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改

2026年第一季度我院接受属地卫生健康委组织的医疗机构院感质量专项督查，督查组通过现场查看、台账查阅、人员实操考核、物体表面及空气采样检测等方式，共排查出12大类37项院感管理现存问题，结合问题清单我院梳理核心问题成因，制定以下针对性反馈整改措施，明确整改责任、完成时限与验证标准，全面筑牢院感防控底线。

本次专项督查排查出的问题具体可归纳为五个层面：一是重点科室院感分区管控不到位，ICU半污染区与清洁区之间的缓冲带被闲置清洁敷料、备用设备占用，三区划分标识模糊脱落，新生儿科暖箱终末消毒登记不全，发热门诊脱防护服区域未设置二次更衣区，流程标识不清；内镜中心测漏环节漏做率达18%，终末消毒记录缺项。二是基础防控措施落实不到位，抽查全院60名不同岗位人员的手卫生执行情况，整体依从性仅为51.67%，其中医生依从性46%、工勤人员依从性仅32%，12个临床科室存在速干手消剂配备位置不合理、过期未更换的问题，3个科室的手消补充不及时。本次采样检测的120份样本中，共检出8份不合格样本，不合格率6.67%，其中包括口腔科操作台面2份、ICU门把手1份、新生儿暖箱物体表面2份、消毒后内镜2份、医务人员手1份，消毒效果达不到规范要求。三是医疗废物与职业暴露管理不规范，抽查20个临床科室，有7个科室存在感染性废物与损伤性废物混放问题，5个科室的锐