慢性心力衰竭住院病历模版.docxVIP

慢性心力衰竭住院病历模版

一、病历首页与基本信息

住院病历的首要功能是让接续治疗的医生在3分钟内还原患者心功能基线与本次入院决策依据，因此首页信息必须做到「一项不漏、一项可查」。

1.1基本信息栏

项目

内容

姓名

张某某

性别

年龄

岁出生日期：年月日

民族

婚姻状况

职业

身份证号

使用脱敏格式录入（如110*********1234）

联系电话

1********（录入时填写完整）

紧急联系人及电话

现住址

入院时间

年月日时分

记录时间

年月日时分

病史陈述者

本人/家属（关系：，可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠）

入院途径

门诊/急诊/转诊（转出机构名称：）

病历书写时限

入院后24小时内完成入院记录

1.2首页诊断与编码要求

?主要诊断必须填写「慢性心力衰竭」的具体分型与NYHA心功能分级，禁止笼统书写「心衰待查」作为主要诊断出院。

?诊断命名顺序：病因诊断→病理诊断→心功能分级，例：「冠心病陈旧性下壁心肌梗死缺血性心肌病慢性心力衰竭（HFrEF）心功能III级（NYHA分级）」。

?心衰分型必须依据超声心动图LVEF值三分法：HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（LVEF41%~49%）、HFpEF（LVEF≥50%），出院首页编码与分型不一致视为病案质