康复科病历诊疗计划.pptxVIP

医疗康复·2026康复科病历书写规范与诊疗计划以功能障碍为中心，规范书写、科学计划、闭环质控2026年

内容导览01病历定位康复病历与临床病历的本质差异02书写规范入院记录与三期评定要点03诊疗计划康复目标与计划制定标准04质控提升核心指标与常见缺陷

CHAPTER01病历定位功能障碍是康复病历的起点与归宿以残疾为中心，功能评定贯穿全程以残疾为中心，功能评定贯穿全程

以功能障碍为中心的病历“以残疾为中心，而非以疾病为中心”临床病历问“得了什么病”，康复病历问“还能做什么、差多少、怎么补”功能评定用客观量表量化障碍性质与程度综合评估躯体、精神、社会环境、参与能力一并纳入跨科评估联合PT、OT、ST等专科记录构成完整档案聚焦功能丧失疾病诊断明确后，更重视疾病所导致的功能丧失

政策依据与全人管理全人管理是康复病历书写的核心目标康复病历不止记录功能，更记录患者重返生活的能力路径政策依据2项《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《康复医疗质量控制指标（2023版）》（国卫办医政函〔2023〕258号）ICF框架与书写原则6项基于生物-心理-社会医学模式，在ICF框架下关联功能障碍与健康状况。客观真实准确及时完整规范

CHAPTER02书写规范规范书写是康复质量的基石入院记录与三期评定，环环相扣入院记录与三期评定，环环相扣

入院记录核心模块入院记录应在患者入院后24小时内完成，