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2026年医院督查问题整改报告范文

一、整改工作总体概况

2026年4月12日至4月16日，省卫生健康委员会联合省医保局、省中医药管理局组成的三级医院评审暨年度质量安全督查组，对我院进行了为期5天的全覆盖式督查，通过查阅台账、现场核查、人员访谈、模拟演练、数据回溯等方式，共反馈8大类47项具体问题，其中核心条款问题7项、重点条款问题22项、一般条款问题18项。接到督查反馈意见后，我院第一时间召开党委扩大会议专题研究整改工作，成立由党委书记、院长任双组长的整改工作领导小组，下设医疗质量、院感防控、医保管理、药事管理、后勤保障、行风建设6个专项整改组，按照“一个问题、一个专班、一套方案、一抓到底”的要求，明确整改责任领导、责任科室、整改时限和验收标准，累计召开整改调度会12次、专项培训27场次、制度修订评审会9次，截至2026年7月25日，47项问题已完成整改45项，剩余2项中长期整改问题已形成阶段性进展报告，整改完成率95.7%，累计问责相关责任人17人，其中诫勉谈话3人、通报批评8人、绩效处罚6人，推动督查反馈问题真改实改、全面清零。

二、反馈问题整改落实情况

（一）医疗质量安全类问题整改（共14项，已完成整改14项）

1.针对“手术分级管理落实不到位，2025年10-12月共有12例四级手术由低年资主治医师独立完成，其中2例出现术后并发症”问题

一是修订《手术分级授权管理办法》，