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儿童早期干预矫正知情同意书

患者姓名：____________性别：________年龄：________病历号：____________

经医生全面检查并结合X线头影测量、口腔扫描及面部照片等资料，您的孩子被诊断为存在影响牙颌面正常发育的牙齿排列异常、颌骨关系不协调或不良口腔功能习惯，具体诊断包括：____________（例如：安氏Ⅱ类下颌后缩、安氏Ⅲ类上颌发育不足、牙列拥挤、前牙反颌、深覆颌、开颌、后牙反颌、锁颌、口呼吸、异常吞咽、舌位低等）。这些情况可能随生长发育逐渐加重，不仅影响容貌美观，还可能造成牙齿磨耗、咀嚼功能下降、颞下颌关节损伤以及心理社交障碍。

医生建议您的孩子在当前