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2026年儿科病历书写规范要求

2026年全国各级各类医疗机构儿科（含新生儿科、儿童保健科、儿童重症医学科、发育行为儿科等亚专业，下同）病历书写需严格遵循本规范，适用于门急诊病历、住院病历、电子病历及各类配套医疗记录文书，是保障儿科医疗质量安全、规范诊疗行为、维护医患双方合法权益的核心依据。本规范基于儿科疾病诊疗指南、医疗质量安全核心制度、临床路径管理要求及医疗信息化发展标准制定，所有儿科执业人员需严格执行。

1基本要求

1.1书写主体资质

所有儿科病历需由注册执业范围为儿科专业的执业医师书写；新生儿科、儿童重症医学科、儿童血液肿瘤科等亚专业医师需同时取得对应亚专业规范化培训合格证明。执业助理医师需在儿科执业医师指导下书写病历，签署姓名后需由指导医师确认签字，指导医师对病历真实性、完整性负责。实习/见习医师、住院医师规范化培训学员书写的病历，需经具备儿科主治医师及以上职称的带教医师审核并签署全名，带教医师承担病历质量首要责任。基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）儿科医师不足时，可由经儿科专项培训考核合格的全科医师书写一般儿科常见病病历，疑难危重病例需由上级儿科医师审核签字。

1.2书写载体与信息化标准

2026年二级及以上医疗机构儿科需全面达到电子病历系统应用水平分级评价4级及以上要求，门急诊病历、住院病历、医嘱单、检验检查报告、知情同意书等所有医疗文书需全部嵌入电子