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激光治疗知情同意书.docx

激光治疗知情同意书.docx

    激光治疗知情同意书

    医疗机构名称：________________________（以下简称「院方」）

    患者姓名：________性别：__年龄：__病历号：____________

    联系电话：138******身份证号：____________________（仅供核对身份使用）

    拟行治疗名称：__________________________________________

    治疗部位：__________________________________________

    诊断：__________________________________________

    主诊医师：_____

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