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康复医学科病历书写规范以功能障碍为中心·功能评定·综合评估·跨科性评估2026年

内容导览01病历定位康复病历的本质特征与法规依据02书写框架入院记录、病程记录与时限要求03评定记录功能评定工具与填写规范04质控标准2026年规范更新与质控红线

病历定位以功能障碍为中心，而非以疾病为中心康复病历是功能评定、综合评估、跨科性评估的病历康复病历是功能评定、综合评估、跨科性评估的病历01

以功能为中心的定位康复病历于2014年经《物理医学与康复名词》第一版正式定名，是在一般医学病历基础上，突出功能障碍评定、治疗、处置特点的专业病历。“临床病历问“得了什么病”，康复病历问“还能做什么””《物理医学与康复名词》正式定名的专业病历形态以功能障碍为中心突出功能障碍评定特点功能评定突出功能评定特点综合评估突出综合评估特点跨科性评估突出跨科性评估特点与临床病历的本质差异临床病历康复病历以疾病为中心以残疾和残障为中心重视症状与病理体征描述关注功能丧失及其对日常生活与社会参与的影响

法规原则双轮驱动规范是底线，动态循环是康复病历区别于其他病历的方法论灵魂法规依据卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》国卫办医政函〔2023〕258号《康复医疗质量控制指标（2023版）》规范依据六大核心原则客观·真实如实反映患者状况准确·及时信息无误、记录及时完整·规范内容齐全、书写规范记录