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骨移植手术知情同意书

一、知情同意书签署主体与效力说明

本知情同意书是医疗机构依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》履行法定告知义务、保障患者知情选择权的正式法律文书，所有签字人需在充分理解全部条款、所有疑问得到明确答复后自愿签署，不得被诱导、胁迫签署。

信息类别

具体内容

医疗机构信息

医院名称：__科室：骨科/颌面外科/脊柱外科床号：住院号：__

患者基本信息

姓名：__性别：□男□女年龄：岁身份证号：联系电话：138____入院诊断：__

授权委托人信息（患者无法签字时填写）

姓名：__与患者关系：□配偶□父母□子女□法定监护人□其他：身份证号：联系电话：139______授权有效期：自签署之日起至本次诊疗周期结束

二、手术必要性与预期目标

骨移植手术是修复骨缺损、重建骨骼支撑结构、恢复肢体/颌面/脊柱功能的成熟治疗手段，不存在非医学必需的过度治疗情形。

1.病情指征（医疗组填写）：患者存在以下手术指征，符合骨移植手术纳入标准：

■□创伤后骨缺损：__部位，缺损范围约cm×__cm

■□骨不连：骨折后____个月未愈合，断端硬化、髓腔封闭

■□骨肿瘤/骨囊肿切除后骨缺损

■□脊柱/关节融合术需植骨填充

■□颌面畸形/骨缺损修复

■□其他：____

2.保守治