胚胎冷冻保存知情同意书.docx

胚胎冷冻保存知情同意书

一、基本信息

本同意书为人类辅助生殖技术诊疗过程中的法定医疗文书，所有信息严格保密，仅用于诊疗、档案管理及合规校验用途。

信息类别

内容

医疗机构名称

（经国家卫生健康委批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构全称，批准文号：）

丈夫姓名

妻子姓名

诊疗ID号

拟冷冻胚胎数

枚（□第3天卵裂期胚胎□第5天囊胚）

接诊医师

二、胚胎冷冻保存的技术原理与适用场景

胚胎冷冻是通过标准化低温操作实现胚胎长期保存的成熟技术，是辅助生殖诊疗中提高累计妊娠率、降低严重并发症的核心手段。

1.技术原理：本中心采用玻璃化冷冻技术，操作流程为：先用梯度浓度的冷冻保护剂（乙二醇、二甲基亚砜）