高血压糖尿病健康教育与随访管理实务.docx

高血压与2型糖尿病患者健康教育及社区随访管理作业指导书

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高血压与2型糖尿病患者健康教育及社区随访管理作业指导书

文档类型：医疗护理健康

编制日期：2026年10月

面向社区卫生服务中心全科医生与公卫医师的慢病随访、用药指导与转诊管理方法

一、随访管理对象分层与建档要求

1.1管理对象与纳入标准

管理对象为辖区内常住居民中确诊的原发性高血压患者与2型糖尿病患者，年龄以35岁及以上为重点，确诊时间以二级以上医疗机构的诊断或本院确诊记录为准。纳入前须核对身份证与现住址，人户分离的按现住址管理。

一人一档是建档的基本要求。档案包含个人基本信息、确诊依据、既