病历书写基本规范与首次病程记录实操指引.docx

住院病历书写基本规范与首次病程记录书写指引

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住院病历书写基本规范与首次病程记录书写指引

适用对象：二级以上医院住院医师、规培医师与病案质控专员｜2026年10月版

文档类型：专业文档

一、书写基本规则与时效要求

1.1客观真实与书面更正的方式

病历的第一属性是法律文书。写作要求是客观真实，记录者写所见、所闻、所为，不写没有依据的推断。查体项目由本人亲自完成后录入，他人转述的内容必须标明来源。出现错字时在错处划双横线，保留原迹能辨认，旁边写上正确文字并签名和日期。电子病历同样适用这套逻辑：系统里的每一次修改都留痕，删改内容不覆盖原文，角色权限按书写、审核