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医保患者身份核验管理规范

一、总则

医保患者身份核验是守住医保基金安全的第一道关口，直接决定诊疗行为合规性与基金支付风险等级。为规范参保人员就医身份核验流程，防范冒名就医、虚假诊疗等欺诈骗保行为，保障医保基金安全，维护参保人合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》制定本规范。

本规范适用于本机构所有提供医保结算服务的场景，包括普通门诊、门诊慢特病、急诊急救、住院诊疗、互联网诊疗、医保退费全流程，覆盖挂号收费、临床诊疗、医保管理、信息支撑、稽核检查所有岗位。身份核验工作需严格遵循四项核心原则：

?人证一致原则：所有纳入医保结算的诊疗行为，必须确认就诊人与参保人身份完全匹配，无冒名顶替情形

?全程核验原则：核验贯穿挂号、接诊、在院、结算全流程，不搞单次核验“一核了之”

?谁核验谁负责原则：每个核验环节的在岗人员为该环节第一责任人，对核验结果承担直接责任

?效率与安全平衡原则：优先保障急危重症患者救治，杜绝因核验流程延误急救；常规场景单次核验时长不超过10秒，不额外增加患者就医负担

二、组织架构与岗位责任

身份核验不是单一窗口岗位的工作，需跨科室形成权责清晰、衔接顺畅的责任链条，杜绝责任真空。

本机构成立医保身份核验工作小组，由分管医保工作的副院长任组长，医保办主任任副组长，成员包括收费处负责人、各临床科室护士