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鱼骨图

管路滑脱原因分析

患者意识烦躁，管道导致患者极度不适、不耐受；

2.护士责任心欠缺，未及时巡视病房，查看管道情况；

3.未做好健康宣教，向患者及家属解释管道的重要性；

4.未及时评估患者情绪，缓解其烦躁、焦虑的情绪；

5.搬运患者前，未及时对管路进行维护和固定，未妥善放置管道；

6.搬运前未做好风险评估，未向家属做好解释、宣教。

整改措施

1.严格落实分级护理制度，按时巡视病房，查看患者情况，尤其对于老年及危重患者，加强巡视次数，严格交接班，密切观察各种管路及病情。

2.正确评估病人管路滑脱的危险因素，对烦躁及意识不清的患者及时进行肢体约束等防范措施。

3.加强对患者及家属关于管路滑脱的健康教育，将管道的作用及预防管路滑脱注意事项认真告知患者及其家属，强调管道的治疗作用和重要性，提高重视。

4.床头悬挂防管道滑脱标识，班班交接需加强关注的患者。

5.合理有序放置管道，妥善固定管道，移动患者前做好风险评估，提前留置好管道的移动空间。

6.科内组织护士学习管道的风险评估及护理，管道滑脱防范措施及应急预案，加强专科知识培训。