免疫治疗知情同意书.docx

免疫治疗知情同意书

患者姓名：____性别：__年龄：__住院号/门诊号：____

临床诊断：____________________拟用免疫治疗药物：____________________

治疗方案：____________________给药周期：每__周为1个周期，共计划____个周期

主治医师：____谈话医师：__谈话日期：__年月__日

一、医师陈述

在患者充分了解自身病情及治疗选择的前提下，经治医师已就下列事项向患者（或其法定代理人/授权委托人）做了详细说明：

1.目前患者的诊断、分期及一般身体状况评估结果。

2.针对该疾病，可供选择的治