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2026年医疗质量自查整改报告

为持续强化医疗质量安全核心制度落实，排查诊疗服务全流程风险隐患，根据《医疗质量管理办法》《医疗机构自查管理办法》及2026年国家医疗质量安全改进目标要求，我院于2026年3月10日至4月25日组织开展全院覆盖式医疗质量自查工作。本次自查由院医疗质量管理委员会牵头，医务部、质控科、院感科、药学部、护理部、信息科等6个职能科室组成3个院级检查组，采用“科室自查+交叉互查+院级抽查+数据回溯”相结合的方式，覆盖全院28个临床科室、11个医技科室及急诊科、手术室、ICU、新生儿科、血液透析室、内镜中心等6个重点部门，累计抽查运行病历1246份、归档病历3120份、门诊处方12450张、住院医嘱6270组，现场核查诊疗操作点位72个，访谈医师327人、护士412人、患者及家属268人，调取HIS、EMR、LIS、PACS系统核心质控数据7大类126项，共梳理出问题隐患4大类27项，其中立行立改问题12项，限期整改问题15项，现将具体情况报告如下：

1自查发现的主要问题

1.1医疗质量安全核心制度落实存在薄弱环节

本次自查核心制度整体落实率为91.2%，但仍存在执行不规范、不到位的问题：

一是三级查房制度执行质量不高。抽查的1246份运行病历中，112份存在三级查房记录不达标问题，占比8.99%。其中，副主任医师及以上职称查房记录缺鉴别诊断分析、诊疗方案调整