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放射性粒子植入治疗知情同意书

医院名称：____________科室：__________病历号：____________

患者姓名：________性别：年龄：住院号/门诊号：____________

拟施行的治疗名称：经皮/术中影像引导下放射性?125

一、治疗原理与基本情况

放射性粒子植入是一种微创组织间近距离放疗技术，其核心是在影像设备（CT或超声）实时引导下，将封装好的放射性碘-125（?125

?125

本次治疗拟植入粒子参数：

项目

内容

粒子种类

?125

单粒活度

0.4~0.8mCi（以实际处方为准，填入：______mCi）

拟植入数量

______粒（以TPS计划为准）

处方剂量

______Gy（D90覆盖要求：90%靶区体积接受不少于处方剂量）

植入路径

经皮穿刺/术中直视（勾选）

引导设备

CT/超声/其他：______________

二、治疗适应证与医师评估结论

2.1适应证

本治疗适用于以下情形（以《放射性粒子植入治疗技术管理规范》及相应专业临床指南为依据）：

1.经病理学确诊的恶性肿瘤，如前列腺癌、肺癌、肝癌、胰腺癌、头颈部肿瘤复发或转移病灶等；

2.肿瘤直径一般不超过5cm，或为局部进展期肿瘤的姑息减瘤治疗；

3.不能手术切除、拒绝手术或外照射放疗后局部复发的病例；

4.需与外放疗、化疗