病历书写基本规范2026版释义与质控要点.docx

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病历书写基本规范（2026版）释义与质控要点

医务部·病案管理委员会

2026年1月

一、修订背景与适用范围

2026版在2010版基础上补充了电子病历时效性与可追溯性要求，适用于门诊、急诊、住院及互联网诊疗记录。互联网诊疗是新增场景，旧版对此基本没有规定。

核心变化有两处：急诊病历书写时限由6小时收紧至2小时；抢救记录须在抢救结束后6小时内完成。时限收紧不是为难医生，抢救信息在记忆清晰时记录最准确，拖久了细节就失真。

本版明确了谁操作谁记录的原则：医嘱由开具者录入，护理记录由执行护士书写，不允许代写代签，代写一律按伪造处理。这一条针对的是实习医生与规培生代