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2026年老年慢性病健康管理工作计划

一、工作目标

（一）总体目标

以辖区内65岁及以上老年慢性病患者为核心服务对象，通过构建全流程、个性化、多学科协同的健康管理体系，有效提升老年慢性病患者的健康素养，规范慢性病诊疗与管理行为，降低慢性病并发症发生率，提高老年群体的生活质量，减少疾病负担，打造具有社区特色的老年慢性病健康管理模式。

（二）具体目标

健康档案规范化管理率达到95%以上，确保每一位老年慢性病患者的档案信息完整、准确，并实现动态更新，涵盖基本健康信息、慢性病病史、用药记录、生活方式评估、随访记录等核心内容。

老年慢性病患者规范管理率提升至85%以上，其中高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制达标率分别达到70%和65%以上。

辖区内老年慢性病患者的健康知识知晓率达到80%以上，重点掌握慢性病危险因素识别、日常自我管理技能、紧急情况应对方法等内容。

全年开展针对老年慢性病的健康教育活动不少于24次，覆盖人数不低于辖区老年慢性病患者总数的90%。

建立多学科协作的慢性病管理团队，实现社区与上级医院的双向转诊绿色通道畅通，转诊成功率达到90%以上。

二、主要工作内容

（一）完善老年慢性病健康档案体系

首先，组织社区医护人员开展辖区老年慢性病患者的全面摸底排查，通过上门走访、社区登记、医疗机构数据共享等方式，精准掌握每位患者的病种、病情程度、治疗情况、生活环境等信息。在摸底基础上，为