体外受精胚胎移植术知情同意书.docx

体外受精胚胎移植术知情同意书

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《人类辅助生殖技术管理办法》《人类辅助生殖技术规范》《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》制定，旨在保障接受体外受精-胚胎移植（以下简称IVF-ET，俗称“第一代试管婴儿”）治疗的患者充分知晓治疗相关信息、自主行使选择权。

患者身份信息

女方

男方

姓名

身份证号

联系电话

出生日期

不孕年限

病历号

结婚登记证号

接诊医师

一、治疗适用前提与技术原理

IVF-ET是国家严格管控的限制性医疗技术，仅可用于符合医学指征、具备合法婚姻资质的不孕不育夫妇，无指征人群不得接受该项治疗。

1.医学适用指征：经医