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电休克治疗知情同意书

患者姓名：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁住院号/门诊号：＿＿＿＿＿＿＿＿

科室：＿＿＿＿＿＿床号：＿＿联系电话：138******

致患者及监护人/授权家属：根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十三条、《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗机构管理条例实施细则》有关规定，医师在实施电休克治疗（含改良电休克治疗，MECT）前，必须向您本人及家属书面说明治疗的必要性、预期效果、可能风险及替代方案。请您在充分理解本同意书全部内容、疑问得到解答后，再签署意见。本同意书一式两份，一份存入病历，一份交患者家属保存。

一、病情诊断与治疗必要性

1.1目前诊断

诊断名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（以主管医师出具的疾病诊断为准确认）

本次治疗拟解决的问题（由主管医师填写具体表现，如：「重度抑郁发作，伴自杀意念，近2周内出现3次主动自杀行为企图」「紧张性木僵，已拒食4天」等）：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.2为什么建议选择电休克治疗

电休克治疗是通过在患者头部施加短暂、可控的电流，诱发一次大脑全面性癫痫发作，从而达到改善精神症状目的的物理治疗方法。现代治疗均在静脉麻醉和肌肉松弛剂保护下进行（即改良电休克治疗，MECT），患者在整个过程中无意识、无恐惧感、无抽搐骨折，安全性显著高于传统电休克。

主管医师判断