一例老年患者跌倒事件的RCA根因分析与防范策略.pptx

护理质量改进洞悉生命之重方知护理之深一例老年患者跌倒事件的RCA根因分析与防范策略2026年10月

内容导航01事件背景与定义明确跌倒定义，认知危害数据02事件经过复盘还原刘爷爷跌倒事件全貌03近端原因分析鱼骨图五维度归因剖析04根本原因锁定5Why分析法定位三大根因05防范策略与展望三项行动计划与预期效果

SECTION事件背景与定义跌倒无小事，认知是防线明确跌倒定义，认知其严重危害01

安全无小事警钟长鸣洞悉生命之重，方知护理之深复盘是为了警醒，敬畏生命，守护未来1风险提示高度警惕护理安全跌倒事件是护理安全中需要高度警惕的风险2方法引入RCA根因分析真实案例今天通过一例真实的跌倒事件，开