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江西省定点医疗机构医保费用结算申请汇总表 示例样本 完整版.xlsxVIP

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  • 2026-10-10 发布于境外
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江西省定点医疗机构医保费用结算申请汇总表 示例样本 完整版.xlsx

    江西省定点医疗机构医保费用结算申请汇总表

    定点医疗机构（盖章）：XX医院结算周期：202X年X月X日至202X年X月X日填报时间：202X年X月X日日

    类别 结算人次 住院天数 费用总额 统筹基金 大病保险 医疗救助 公务员补充 其他资金 离休保健 个人账户 现金支付 备注

    合计

    普通门诊 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

    普通住院 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

    定点医疗机构负责人：经办人：联系方式：（单位：元，保留到分）

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