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高血压糖尿病慢病随访与患者健康教育

（医疗护理与健康管理实务·示例与参考区间仅供管理参考）

第一章建档与危险分层

社区与门诊联合为高血压、2型糖尿病患者建档，示例在册管理高血压约4200人、糖尿病约1860人，建档含确诊时间、用药、并发症、危险因素与家庭联系方式。按危险分层把高血压分为低危、中危、高危、很高危，对应不同随访频次。本文分类与阈值为常见参考，须以最新诊疗指南与个体情况为准。

血糖与血压的控制目标因人而异，本文不给出统一处方，仅作参考区间：一般成人血压控制多参考低于140/90毫米汞柱，糖化血红蛋白常见目标低于7%；老年与合并症患者目标由医师个体化设定。参照国家基本公共卫生服务