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家庭医生签约慢病随访实操指南（2025版）

前言

随着医疗卫生体制改革的深化，基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”角色日益凸显。家庭医生签约服务不再是简单的纸质协议签署，而是向着全过程、全周期的健康管理迈进。特别是在2025年，面对老龄化加剧与慢性病发病年轻化的双重挑战，如何规范、高效、温情地开展慢病随访工作，成为提升基层医疗服务能力的关键所在。本指南旨在摒弃陈旧的操作模式，结合最新的临床规范与数字化管理趋势，为家庭医生团队提供一套可落地、精细化、高标准的慢病随访实操方案。

第一章团队组建与职责界定

慢病随访绝非医生一人的单打独斗，而是依托家庭医生签约服务团队（以下简称“家医团队”）的协作作战。一个标准化的家医团队应包括全科医生、社区护士、公卫医师及乡村医生（如适用）。

1.1团队成员核心职责

全科医生作为团队核心，负责慢病的诊断、治疗方案制定、药物调整及危急重症的识别与转诊。其核心价值在于临床思维的运用，需在随访中精准判断患者病情波动原因。社区护士则承担着健康教育、生活方式干预、依从性监测及基础体征测量的任务，是连接医生与患者日常生活的桥梁。公卫医师重点负责数据的收集、录入、上报及公共卫生项目的执行，确保随访数据的真实性与完整性。

1.2分工协作流程

在实操中，建议建立“预检-评估-干预-记录”的流水线作业模式。护士首先进行基础信息采集（血压、血糖、体重等），并完成生活