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2026年医保基金自查自纠报告

按照医保基金监管常态化工作部署，我市于2026年1月10日至3月20日组织开展全领域、全流程、全主体医保基金使用自查自纠工作，覆盖市本级及8个县（市、区）医保经办机构、2176家定点医药机构（其中定点医疗机构392家、定点零售药店1784家），重点核查2025年1月1日至12月31日期间职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险、医疗救助等各项医保基金的筹集、拨付、使用、管理全链条运行情况，对重大疑点问题追溯至2023年1月。本次自查组建市、县两级专项工作组37个，抽调医保行政、经办、财务、信息、稽核骨干219名，邀请第三方会计师事务所专业人员、医保基金社会监督员42名参与跨县域交叉核验，综合运用大数据全量筛查、住院病历逐份追溯、现场台账逐一比对、参保群众入户走访、收费系统实机核验等方式，累计筛查医保结算数据1.72亿条，抽取住院病历12692份、门诊慢特病处方78341份，走访参保群众3127户，对所有定点医药机构的收费系统、药品耗材进销存台账、财务收支凭证实现核查全覆盖，坚决做到自查不留死角、整改不走过场。

一、自查发现的主要问题

本次自查累计查实各环节违规使用、管理不规范涉及医保基金5344.57万元，其中基金筹集环节不规范涉及资金700.3万元，经办管理环节不规范涉及资金2766.12万元，定点医疗机构违规