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（新）动物诊疗许可证申请表(范本)(2篇)

第一篇

动物诊疗许可证申请表（个体诊所适用）

申请单位名称：北京市朝阳区XX宠物诊所

统一社会信用代码A01XXXXX

经营场所详细地址：北京市朝阳区建国路88号院10号楼1层101室

经营场所使用面积：120平方米，房屋性质为商业用房，租赁期限自2023年7月1日至2028年6月30日，产权证明编号：京房权证朝字第XXXX号

负责人姓名：张三身份证号码：1101051990XXXXXXXX联系电话：138XXXXXXXX从业年限：7年执业兽医师资格证书编号：A01201911000123

申请事项：新办动物诊疗许可证

申请诊疗范围：犬猫疾病预防、诊断、治疗，绝育手术，动物免疫接种，健康体检，驱虫服务，宠物食品、用品销售（凭营业执照核准范围经营）

不包含动物颅腔、胸腔、腹腔手术类诊疗项目。

一、从业人员情况表

本次申请提交从业人员共5名，其中执业兽医师1名，执业助理兽医师2名，消毒管理员1名，收费前台1名，所有人员均无违法违规从业记录，未受过农业农村、市场监管等部门行政处罚。

1.张三（负责人/执业兽医师）：男，33岁，2018年毕业于中国农业大学动物医学专业，本科学历，农学学士，2019年通过全国执业兽医资格考试取得执业兽医师资格证书，2019年7月至2023年6月在北京市朝阳区XX宠物医院担任执业兽医师，