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出院患者随访工作管理方案

本方案适用于各级各类医疗机构出院患者的全流程随访管理，覆盖住院出院、日间手术出院、门诊留观出院等所有离院患者群体，核心目标是通过标准化、精细化、闭环化的随访工作，精准掌握患者出院后康复状态，及时识别干预康复风险，评估临床诊疗效果，优化延续性护理服务，提升患者就医体验与健康获得感，同时为临床质量改进、学科建设提供真实数据支撑。

一、组织架构与职责划分

建立三级随访管理体系，明确各层级权责边界，确保随访工作层层落实、责任到人。

（一）院级随访管理委员会

由分管医疗副院长任主任，医务部、护理部、质控科、信息科、医保科、患者服务中心负责人为委员，主要职责包括：制定全院随访工作年度目标与管理制度；协调跨部门随访资源调配；每季度召开1次随访工作例会，研判随访质量问题，部署改进任务；遇重大随访不良事件（如随访发现群发药品不良反应、患者因随访不及时出现严重不良后果）24小时内启动应急会商；每年组织1次全院随访工作全面评估，调整优化随访方案。

（二）科室随访工作小组

由临床科室科主任任第一责任人，护士长任执行负责人，各医疗组长、管床护士为成员，主要职责包括：落实医院随访管理制度，制定本科室专病随访细则；按要求配置随访人员，开放床位≥50张的科室必须设置1名专职随访护士，50张以下的配置至少1名兼职随访人员，兼职人员每周用于随访工作的时长不得低于8小时，且不得由实习、进修人员