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医疗卫生护理部护士护理文书规范手册（执行版）

第1章护理文书概述

1.1护理文书的概念

护理文书是什么？在临床实践中，它既是患者信息的载体，也是医疗行为的见证。具体而言，护理文书是指医护人员在诊疗护理过程中形成的，具有法律效力、行政效力和科学价值的书面记录。这些记录以客观、真实、准确的方式反映了患者的病情变化、治疗措施和护理效果。例如，一份完整的入院记录应当包含患者主诉、现病史、既往史、体格检查结果以及初步诊断等关键信息。可以说，护理文书是连接医患双方、协调临床各科室工作的重要桥梁。

从广义上讲，护理文书涵盖病历书写、护理记录、医嘱执行单、健康教育记录等多种形式。而狭义上，它通常特指由注册护士在直接护理患者过程中撰写的各类记录。临床数据显示，三级甲等医院中，平均每位住院患者会产生超过30份护理文书，这些文书共同构成了完整的医疗档案体系。

1.2护理文书的分类

护理文书可以根据不同标准进行分类。从功能角度划分，主要有病情观察记录、治疗护理记录、专科护理记录、手术护理记录以及危重患者抢救记录等类型。病情观察记录侧重于生命体征、症状变化等动态监测数据；治疗护理记录则详细记载了执行的治疗措施和护理操作过程。

若从记录方式区分，可分为手写记录、电子记录和语音录入转写三种形式。手写记录具有传统优势，但存在字迹识别困难、易涂改等问题；电子记录则实现了标准化管理和快速检索，但需要克服系