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2026年门诊病历保管管理规范

一、总则

门诊病历是记录诊疗过程、明确医疗责任、支撑医保稽核、处置医疗纠纷的核心法定医疗文书，保管环节的合规性直接决定文书的法律效力，任何遗失、篡改、泄露行为都可能引发医疗合规风险与患者隐私侵权责任。

1.制定依据：本规范依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《医疗保障基金使用监督管理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》制定。

2.适用范围：本规范覆盖本院所有普通门诊、急诊、发热门诊、特需门诊、互联网门诊的纸质与电子病历，涉及从病历书写完成、归集交接、存储保管、借阅复制到到期销毁的全生命周期管理。

3.核心原则：

■全程溯源原则：病历从生成到销毁的每个节点明确责任主体，操作记录全留存；

■最小权限原则：病历查阅、复制权限严格限定于工作必需范围，无审批不得接触病历；

■安全优先原则：存储环境、备份机制必须满足防火、防潮、防篡改、防泄露要求；

■合规留存原则：严格执行法定保存期限，不得提前销毁或违规超期留存。

二、岗位职责划分

门诊病历保管涉及接诊医师、分诊岗位、病案管理、信息运维、质量控制多节点协同，各岗位权责清晰、交接无断点是避免病历遗失、责任模糊的核心前提。

1.接诊医师：每次诊疗结束后10分钟内完成病历书写，纸质病历签字确认后交至对应分诊台，电子病历点击提交归档；严禁