首次病程记录范文.docx

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首次病程记录书写规范讲解与五类常见病例范文示例

××医科大学教学医院内科培训基地｜2026年4月｜撰写人：内科教研室秦××

一、为什么首程记录是住院医师最容易丢分的一份文书

首次病程记录（以下简称首程）是患者入院后8小时内由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。它难写，不是难在长，而是难在判断：短短几百字里要完成病例特点归纳、拟诊依据、鉴别诊断和诊疗计划四件事，每一件都反映写的人脑子里有没有一个清晰的临床思路。2025年我们基地的病历质控数据显示，住院医师书写的首程不合格率为18.6%（抽查520份，不合格97份），不合格原因排前三位的是：拟诊依据