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2026年医疗机构规范管理自查报告

一、自查工作总体开展情况

为全面落实《医疗机构管理条例（2024年修订）》《医疗质量管理办法》《医疗机构依法执业自查管理办法》等法规要求，进一步规范诊疗行为、防范医疗风险、提升服务质效，本院于2026年3月10日-3月31日组织开展全范围规范管理自查工作。本次自查由院党委牵头，成立以院长为组长、各分管副院长为副组长、行政职能科室及临床医技科室负责人为成员的自查工作领导小组，下设依法执业、医疗质量、院感防控、药械管理、财务收费、行风建设6个专项工作组，采用“科室全面自查+专项工作组交叉核查+重点领域抽查复核”的三级模式开展，覆盖全部42个临床科室、13个医技科室、11个行政后勤部门，抽查在架病历2160份、门诊处方7200张、高值耗材使用台账360份、收费项目明细1.2万条，访谈医务人员327人、患者及家属189人，累计排查风险点127个，建立问题台账实行销号管理，确保自查工作不走过场、不留死角。

二、现有规范管理体系运行成效

（一）依法执业管理体系持续完善

本院现有执业医师412人、注册护士876人、医技人员193人、其他卫生技术人员78人，所有人员均具备相应岗位资质，无超范围执业、非卫生技术人员独立执业情况。2025年以来共完成医师定期考核401人，考核合格率97.33%，不合格人员均已暂停执业并完成补考合格。诊疗科目备案共38个，2025年新