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2026年糖尿病患者居家血糖管理护理行动计划实施方案

一、方案实施背景与目标

（一）实施背景

国际糖尿病联盟（IDF）2025年全球糖尿病地图数据显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率已达12.8%，患者总人数超1.51亿，其中90%以上为2型糖尿病患者。现有流行病学调研数据表明，仅37.2%的患者血糖控制达标，居家管理阶段血糖监测依从率不足42%，因血糖骤升、低血糖昏迷等急性并发症的年急诊就诊率达18.7%，长期血糖控制不佳导致的糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等慢性并发症发生率较管控规范患者高2.3倍。

随着2026年基层医疗服务网络的全面覆盖、连续血糖监测（CGM）设备的普及率提升至31%，以及智慧健康管理平台的社区渗透率达89%，为糖尿病患者居家血糖精细化管理提供了技术支撑。本方案聚焦居家场景下血糖管理的痛点，整合医疗、护理、智能工具三类资源，构建全周期居家护理服务体系。

（二）实施目标

1.短期目标（实施后6个月）：覆盖辖区内85%以上已建档糖尿病患者，患者居家血糖监测依从率提升至75%以上，空腹血糖达标率≥60%，餐后2小时血糖达标率≥55%，低血糖事件发生率较基线下降40%。

2.中期目标（实施后12个月）：患者自我管理技能掌握率达90%以上，糖化血红蛋白（HbA1c）达标率≥65%，糖尿病相关急性并发症急诊就诊率较基线下降30%，慢性并发症筛查率提升至80%