2026年院感整改报告和整改措施.docxVIP

2026年院感整改报告和整改措施

一、整改背景与问题排查概况

2026年3月12日-3月18日，省卫健委院感质量控制中心联合市卫健委对我院开展为期7天的院感专项飞行检查，覆盖全院28个临床科室、8个医技科室、6个后勤辅助部门，共抽查住院病例426份、重点科室环境采样1248份、医务人员手卫生采样216份、消毒灭菌设备效能检测36台次、院感管理制度执行台账核查12类789份。检查共排查出核心问题4大类17项，其中高风险问题3项、中风险问题9项、低风险问题5项。同期3月20日-3月25日，我院院感管理科联合医务、护理、后勤、设备等部门开展内部全覆盖自查，补充排查出细节问题23项，累计梳理问题40项。所有问题均明确风险等级、责任部门、整改时限，形成《院感问题清单-责任认领表》，作为本次整改的核心依据。

二、排查发现的核心问题及风险分析

（一）院感管理体系运行效能不足

1.三级管理架构职责悬空：院感管理委员会2025年仅召开1次工作会议，未按季度开展风险研判，年度院感防控方案未结合本院三甲复审要求更新，对新生儿科、ICU、手术室等重点科室的个性化防控要求缺失；科室院感监控小组共28个，其中11个科室的监控医师、护士未接受年度专项培训，2025年全年科室自行开展的院感排查记录仅37份，远低于《医院感染管理办法》要求的每月至少1次的标准，覆盖率仅44%。2025年全院共上报院感暴发预警事件2起