一例术后转运交接不良事件RCA分析.pptx

患者安全·质量改进一例术后转运交接不良事件RCA分析以根本原因分析筑牢患者转运安全防线2026年10月

内容导航01事件回顾还原事件经过，明确不良事件等级02根因剖析运用RCA工具追溯根本原因03整改落实制定并执行针对性改进措施04成效固化关键指标验证与标准化推广

事件回顾一级警讯事件，警钟长鸣还原事件经过，明确问题性质01

事件概况与性质界定一级警讯事件是医疗安全管理的最高警戒，必须深挖根因、系统改进根本原因分析RCA追溯经根本原因分析追溯根因并落实整改高风险衔接环节术后转运与交接聚焦术后转运与交接这一高风险衔接环节多环节衔接多科室多人员涉及多科室、多人员、多环节衔接，任何一环疏漏都可