一例住院患者跌倒致骨折RCA根本原因分析.pptx

护理安全管理·案例复盘一例住院患者跌倒致骨折RCA根本原因分析75岁患者跌倒致骨折·SAC1级重度伤害·从根源规避风险汇报日期2026年10月

内容导航01事件回顾与评估还原经过，明确伤害等级与事件定性02近端原因分析追问直接诱因，梳理用药与床栏问题03根本原因剖析深挖流程与制度层面的系统性缺陷04整改措施与落实病床改造与制度重建双线推进05长效防范与总结建立防跌倒闭环管理机制

01事件回顾与评估还原事实，是分析的起点一例75岁患者跌倒致骨折事件全貌

结构化复盘事件的起点RCA（根本原因分析）是一种回溯性、结构化的系统分析方法，聚焦系统与流程缺陷，而非追究个人责任。核心目标找出根本原因，