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2026年院感护理问题整改闭环行动计划

一、现状摸排与问题识别（2026年1月1日-1月15日）

本次问题识别覆盖全院42个临床科室、8个医技科室、3个行政后勤保障部门，共采集2025年10月-12月院感监测核心数据，通过现场督导查看、文件查阅、样本采样检测、医护人员考核、患者环境微生物采样五种方式开展全维度摸排，确认现存核心院感护理问题共5大类17项，具体问题及数据如下：

（一）手卫生执行不规范问题

全院共抽查在岗护理人员1247人次，手卫生依从率仅为72.1%，其中门诊科室依从率61.3%，急诊科室65.8%，住院临床科室78.2%，ICU、新生儿科等重点科室仅84.5%，未达到国家要求的