特发性血小板减少症住院病历模版.docxVIP

特发性血小板减少症住院病历模版

一、病历首页与一般信息

本章节是病历的索引层，填写质量直接决定后续医保结算、病案归档与随访检索的可用性，必须逐项核实、不得留空。

?病区/床号：＿＿＿＿

?住院号：＿＿＿＿

?入院日期：＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分；记录日期：同日或注明补记

?病史陈述者：患者本人/家属（关系：＿＿），可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠（不可靠时注明原因）

?姓名：＿＿＿；性别：＿；年龄：＿岁；职业：＿＿；婚姻：＿

?籍贯/民族/联系电话：＿＿＿（联系人及电话：＿＿＿）

?入院途径：门诊/急诊/他院转入/其他

?记录时间：入院后首次接诊医师必须在2小时内完成入院记录书写（危重患者抢救结束后6小时内补记，依据《医疗质量安全核心制度要点》病历管理制度）

二、主诉与现病史

现病史是ITP病历的核心鉴别层，重点不是描述「出血」本身，而是通过出血的部位、速度、量判断血小板减少的程度与危险分层，并系统排除继发因素。

2.1主诉

书写格式：症状+持续时间。示例：

?「皮肤瘀点、瘀斑伴牙龈出血1周」

?「月经量增多3个月，加重伴头晕5天」

?「体检发现血小板减少2天（无出血表现）」

2.2现病史必须涵盖的九项内容

1.首发症状与时间：出血最初出现的部位、日期，是急性起病还是缓慢进展。

2.