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2026年医务人员自查自纠整改报告

一、自查工作基本概况

为进一步落实《医疗机构医务人员行为规范》《医疗质量管理办法》及国家卫生健康委2026年医疗服务改善专项行动要求，我院于2026年7月1日至7月31日组织全院1217名医务人员开展全覆盖自查自纠工作，其中执业医师423人、注册护士587人、医技人员129人、药学人员78人，实现临床科室、医技科室、药学部门、门诊部门100%覆盖。本次自查采用“个人自查-科室复核-院级抽查”三级联动机制，对照医疗质量安全、医疗服务行为、医德医风建设、医保基金使用、院感防控管理5大类32项核心指标开展全维度核查，累计梳理个人自查表1217份、科室问题台账29份、院级专项核查报告4份，共排查出各类问题172个，其中立即整改类118个、限期整改类47个、长效整改类7个，整体问题发生率为3.2%，较2025年同期下降1.1个百分点。

本次自查坚持“实事求是、不留死角、整改到位、责任到人”原则，对排查出的问题逐一明确整改主体、整改时限、整改标准，建立“问题-整改-销号-回头看”闭环管理机制，旨在全面规范医务人员执业行为，堵塞医疗服务管理漏洞，切实提升医疗质量安全水平，维护患者合法权益。

二、自查发现的主要问题及成因分析

（一）医疗质量安全类问题

本次自查共发现医疗质量安全相关问题62个，占总问题数的36.0%，核心问题集中在四个方面：

1.病历书写不规范：