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发错药不良事件原因分析及整改措施

一、事件概述

202X年X月X日，本人在临床给药操作过程中，因核对不严谨、操作流程落实不到位，出现发错药不良事件。事件发生后，科室第一时间发现并及时纠正，立即停止错误给药，密切观察患者生命体征及病情变化，患者未出现不良反应及身体损害。科室组织全员复盘讨论，深刻剖析事件发生原因，现结合实际情况做如下分析与整改。

二、事件经过

当日值班期间，在执行患者口服/静脉药物发放过程中，未严格落实“三查七对”制度，未逐一对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法进行双人核对，因药品外观相似、工作繁忙疏忽大意，误将其他患者药物发放至本次患者，造成发错药不良事件。发现问题后立即停止操作，收回错误药物，做好患者及家属沟通解释工作，安抚患者情绪，密切监测患者病情，未造成不良后果。

三、原因深度分析

（一）个人主观原因

1.核心制度落实不到位：自身安全意识淡薄，心存侥幸心理，未严格执行给药三查七对、双人核对制度，凭经验发药，是本次事件发生的直接原因。

2.工作责任心不强：当班期间思想松懈，注意力不集中，对药品核对环节重视不足，简化操作流程，缺乏严谨的执业态度。

3.风险预判能力不足：对外观相似、规格相近药品的风险认识不足，未主动提高警惕，未做到重点药品重点核对。

4.忙时操作不规范：工作繁忙时急于完成任务，存在赶时间、图省事的心态，忽视安全操作底线。

（二）