骨科病历书写培训课件.pptVIP

骨科病历书写骨科病历书写骨科病历书写概述定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。*骨科病历书写概述病历的重要性：1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3)可作为健康保健档案和医疗保险依据；4)可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。*骨科病历书写概述病历书写的种类：住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历)*骨科病历书写病历书写的基本要求内容要真实:格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当:使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时:版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。*骨科病历书写完整病历的格式（一)

（24小时内完成，一般由实习医师书写)一般资料姓名