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高处安全作业票

作业证编号：

作业申请单位

作业申请时间

年月日时分

作业许可证一式三联第一联（白）监护人第二联（粉）作业人员第三联（黄）检修负责人

作业地点

作业内容

作业高度

作业级别

Ⅰ级高处作业□Ⅱ级高处作业□Ⅲ级高处作业□Ⅳ级高处作业□

作业单位

监护人

作业人

作业负责人

关联的其他特殊作业及安全作业票号

风险辨识结果：物体打击□机械伤害□起重伤害?触电￡灼烫□火灾□高处坠落□中毒窒息□噪声□粉尘□其他伤害：

作业实施时间

自年月日时分始至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业人员身体条件符合要求

作业负责人

2

作业人员着装符合工作要求

作业负责人

3

作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用

作业负责人

4

作业人员携带工具袋及安全绳

作业负责人

5