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疼痛评估记录质控检查表

一、适用范围与检查对象

疼痛评估记录质控检查适用于全院所有开展疼痛筛查与镇痛治疗的临床科室，重点覆盖术后镇痛、癌痛管理、急危重症及慢性疼痛患者群体。检查对象为各临床科室护理人员在入院评估单、护理记录单、疼痛评估单及电子病历系统中书写的疼痛评估记录。

检查以病历回溯为主、现场查核为辅，以月度为周期滚动进行。

二、检查依据

检查标准依据国家卫生健康委发布的护理管理相关规范及行业标准，结合医院护理部下发的疼痛管理作业指导书执行。主要依据如下：

?《护士条例》中关于护理文书书写的基本要求；

?《综合医院分级护理指导原则》对病情观察与记录的规定；

?中华护理学会《成人癌性疼痛护理实践指南》；

?医院现行《疼痛评估与护理管理规程》（文件编号：HL-PRO-0xx，具体以现行版本为准）；

?各专科疼痛管理临床路径与医嘱规范。

注：引用规范名称用于明确检查口径来源，具体条款编号以现行有效版本为准。

三、检查组织与频次

质控检查采取科室自查—片区督查—护理部抽查三级架构，通过分层频次设计实现对高风险环节的密集覆盖与全院质量的周期性把控。

3.1检查组织

层级

责任主体

组成

职责

一级

科室自查

护士长+质控护士1名

每月全覆盖本科室疼痛评估记录

二级

片区督查

片区护士长+跨科室质控员2名

每季度交叉检查所辖科室

三级

护理部抽查

护理部质控组