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2025年保险业风控部风控员反欺诈管理手册

第1章欺诈风险管理概述

1.1欺诈风险定义与分类

保险欺诈如同潜伏在业务流程中的暗流，其本质是故意伪造事实或隐瞒真相，以非法获取保险金的行为。在《反欺诈管理手册》的框架下，必须清晰界定这一风险。欺诈风险可被定义为：投保人、被保险人或受益人出于主观故意，通过虚构、夸大或隐瞒事实等手段，骗取保险金的可能性。这种风险一旦爆发，不仅侵蚀公司利润，更可能动摇整个行业的信任基础。

实践中，保险欺诈呈现多样化特征。根据行为主体划分，主要可分为三类：一是内部欺诈，如员工利用职务便利挪用赔款或与外部欺诈团伙串通；二是外部欺诈，这是最常见的形式，包括个人骗保、团伙作案及网络诈骗；三是第三方欺诈，如维修厂与骗保者合谋伪造事故。根据发生阶段划分，欺诈又可分为投保欺诈、承保欺诈、理赔欺诈和保单管理欺诈。其中，理赔阶段的欺诈占比最高，据统计，全球保险业中约70%的欺诈案件集中在理赔环节，而在中国这一比例可能更高，达到约75%。

更细致的分类体系有助于精准施策。例如，在理赔欺诈中，可进一步细分为虚报损失型（如夸大事故严重程度）、伪造单据型（如伪造医疗记录）和内外勾结型（如员工与受益人合谋）。每种类型都有其独特的作案手法和风险特征，需要针对性防范措施。以虚报损失为例，受害者往往难以提供完整证据链，导致案件侦破难度大增，仅2023年，某大型财险公司因此类欺诈损失就