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穿刺活检记录模板

穿刺活检记录是病理诊断的源头文书，其质量直接决定标本合格率与诊断准确性——记录缺项、标本标识错误、固定不及时这三类问题占活检环节质量缺陷的绝大多数。本文档提供可直接打印使用的穿刺活检记录模板（正文）及配套的核查表、标识规范与异常处置流程，适用于CT/超声引导下经皮穿刺活检（含肺、肝、乳腺、甲状腺、浅表淋巴结、前列腺等常见部位），使用者为操作医师、巡回护士与标本处理技师。

一、使用说明

1.本模板为结构化记录单，一例一份，与知情同意书、病理申请单一并归入病历。

2.「必须」条款为核心安全与标本质量底线，违反须在「异常记录」栏说明原因并双签名；「应当」为一般性要求；「可」为允许的替代做法。

3.涂改规范：错误处画双横线并签署修改人姓名及修改时间，严禁整行涂抹、覆盖粘贴或事后补记整段内容。

4.时效要求：术中关键节点（进针、取材、拔针）必须实时记录，禁止术后凭回忆补写时间点；术后部分（标本处理、医嘱、观察记录）应在操作结束后30分钟内完成。

5.患者隐私信息按病历管理规定填写，对外流转的纸质单据须遮盖身份证号、完整联系方式。

二、穿刺活检记录单（正文模板）

以下为完整模板，直接复制打印使用。

2.1患者基本信息

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

年龄

住院号/门诊号

床号

身份证号

隐去，见病历系统

联系电话

138******

过敏史

凝血功能（P