结核性胸膜炎住院病历模板.docx

结核性胸膜炎住院病历模板

一、使用说明与填写规范

本模板面向呼吸内科、结核科病区的住院医师与规培医师，覆盖结核性胸膜炎患者自入院记录到出院随访的完整病历文书链条。填写时须遵循以下硬性规则，任何一条不满足均视为病历质控不合格：

1.入院记录须在患者入院后24小时内完成；首次病程记录须在入院后8小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。

2.体温单、医嘱单、病程记录三者中关于胸腔穿刺的时间、次数必须一致，不一致项以病程记录为准并在上级医师查房中说明。

3.诊断名称统一书写为「结核性胸膜炎（XX侧）」，如「结核性胸膜炎（右侧）」；合并肺结核者追加肺结核诊断并注明痰菌结果（