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临床给药错误不良事件根因分析.pptx

临床给药错误不良事件根因分析.pptx

    一例给药错误不良事件

    [1]

    RCA根因分析

    汇报人：

    2025年×月—

    目

    录

    事件发生过程

    事情发生过程

    成立RCA团队

    时间调查与问题定义

    近端原因分析

    找出近端原因

    根本原因确认

    确认根本原因

    设计与执行改善措施

    开展行动

    效果评估

    标准化、检讨与改进

    事件概要

    事件过程

    事件调查

    根因分析

    整改对策

    患者张某，在我院门诊药房取药。

    8:45

    14:10,心内科门诊

    患者张某感觉不适，来院复查。医生发现琥珀酸美托洛尔缓释47.5mg的

    服用剂量有误。(正确用法:qd,0.5片;患者用法:bid,2片)

    14:25,门诊药房

    经检查琥珀酸美托洛尔缓释片包装盒发现，该药品贴有两个用法用

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