护理个案书写规范与优秀范文评析.docx

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护理个案书写规范与优秀范文评析

适用范围：全院护理单元·护理部教学组

二〇二六年十月

一、个案护理报告到底写什么

1.1它不是护理记录单的加长版

把护理记录单从头抄一遍，再补一段「体会」，这是最常见的写法，也是最没用的写法。个案报告要回答的是另一件事：这个患者身上最难处理的护理问题是什么，我是怎么判断的，结果怎么样。

护理记录单记录的是「发生了什么」，个案报告要写的是「为什么这么处理」。两者的差别，类似于流水账和复盘。前者每天都有，后者一个月挑不出两例。

对比项

护理记录单

个案护理报告

写作时点

实时记录

事后整理，通常在出院后2周内

内容范围