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护理整体病历

1一般资料

1.1基本信息

患者男性，72岁，汉族，退休煤矿井下工人，枣庄市薛城区户籍，现住址：薛城区临城街道某小区2号楼3单元501室，职工医保，入院时间：2024-03-1209:30，护理记录完成时间：2024-03-1210:20，病史陈述者：患者本人（意识模糊时由家属补充），病史可靠程度：可靠，联系人：李某某（患者之子），联系电话：138XXXX5678，入院方式：轮椅推入，入院科室：呼吸与危重症医学科RICU，床号：RICU-03，住院号：2403120078。

1.2过敏史

青霉素类药物过敏（1998年输注青霉素后出现全身荨麻疹，伴瘙痒，停药后3天缓解），无头孢类、喹诺酮类药物过敏史，无食物、花粉、尘螨过敏史，无输血过敏史。

1.3生活习惯

吸烟史50年，20支/日，约50pack-year，未戒烟；饮酒史40年，每日饮用38度白酒约100ml，2019年因气胸住院后戒酒；作息不规律，晨起6点起床，夜间22点入睡，因呼吸困难夜间常憋醒2-3次；饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g，喜食腌制食品，每日饮水量约1000ml；平素无规律运动，近2年活动后气短明显，大部分时间居家休息。

2健康史评估

2.1现病史

患者缘于1994年无明显诱因出现慢性咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，晨起量多，约10-20ml/日，冬季受凉后症状加重，每年发作累计时间