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家庭病床上门服务操作手册

一、服务适用范围与准入标准

（一）适用人群

1.诊断明确、病情稳定、需长期居家护理的慢性病患者：包括但不限于脑卒中后遗症（肌力≤3级、存在吞咽/排泄功能障碍）、重度糖尿病足（Wagner分级2-3级）、慢性阻塞性肺疾病稳定期（FEV1占预计值%50%）、恶性肿瘤晚期姑息治疗患者，上述人群占家庭病床服务总需求的68.2%。

2.失能/半失能老年人群：依据《老年人能力评估标准》，能力评估为2-3级（中度至重度失能），无法自主前往医疗机构就诊者，占服务人群比例约24.7%。

3.特殊需求人群：骨折术后康复期（术后4周内无法负重）、孕产妇产后康复（产后42天内合并盆底功能障碍）、残疾人居家康复训练、临终关怀患者。

4.其他经医疗机构评估确认适合居家护理的患者。

（二）禁忌准入情形

1.危急重症需急诊抢救者：包括急性胸痛（发作时间12小时）、突发意识障碍、呼吸频率10次/分或30次/分、收缩压90mmHg或180mmHg伴不适症状、活动性大出血（10分钟内出血量100ml）。

2.病情不稳定且居家环境无法满足诊疗安全要求者：如需要有创机械通气、持续心电监护的患者，居家无消毒条件的传染性疾病活动期患者。

3.存在暴力倾向、精神疾病发作期无法配合诊疗者。

4.患者及家属不认可居家护理风险，拒绝签署知情同意书者。

二、服务流程规范

（一）申请与评估环节

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